华南 LVAD 冠军病例：人工心脏破解扩心病电风暴与难治性心衰困境

扩张型心肌病（DCM）进展至终末期阶段，患者常面临泵功能衰竭与恶性心律失常的双重威胁。植入型心律转复除颤器（ICD）虽能有效预防心源性猝死，但无法逆转心脏泵血功能的进行性恶化。对于已植入 ICD 但心力衰竭（心衰）仍持续加重、频繁发生 ICD 恰当放电的患者，如何突破治疗瓶颈，成为临床决策的关键。此阶段，治疗策略需向更积极的机械循环支持进阶。

在本次全国LVAD病例大赛（华南赛区）中，中山大学附属第一医院吴钟凯教授团队林伟斌医生分享了一例“从 ICD 到 LVAD：一例扩张型心肌病终末期患者的双重机械支持治疗与策略分析”经典病例，本文将报道一例 40 岁 DCM 终末期患者，在接受 ICD 治疗后仍出现难治性心衰及频繁放电，最终通过无插入式 LVAD（EVA-Pulsar?）植入术获得显著疗效的救治案例。术后患者心功能显著改善，恢复日常生活，彰显了 LVAD 在复杂心衰救治中的卓越价值，并总结围手术期协同管理 ICD 与 LVAD 的关键策略，为临床决策提供参考，成功斩获本次比赛冠军。

（图：吴钟凯教授为林伟斌医生颁发冠军奖杯）

专家点评

吴钟凯教授

中山大学附属第一医院

该病例清晰地展示了一条终末期心衰患者的进阶治疗路径。其核心价值在于，当 ICD 提供的“电学保护”不足以应对“血流动力学崩溃”时，如何及时评估并启动以 LVAD 为核心的“机械支持”。患者虽年轻，但肥胖（BMI 33.7kg/m2）增加了手术与术后感染风险；其右心室功能（TAPSE23mm）尚处于可接受范围，是 LVAD 植入成功的有利条件。围手术期对 ICD 的精细化管理、术中恶性心律失常的果断处理以及术后早期电风暴的联合控制，体现了多学科团队在管理此类复杂病例中的决定性作用。此病例为 ICD 术后仍进展的终末期心衰患者，如何安全过渡到 LVAD 支持提供了标准化流程借鉴。

患者基本情况与病史

患者男性，40 岁，因“反复气促 10 年，加重 1 年”入院。患者 10 年前确诊为扩张型心肌病（DCM），起始左心室射血分数（LVEF）明显降低，长期接受包括利尿剂、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）在内的规范内科治疗。3 年前因恶性心律失常高风险植入单腔 ICD。然而，ICD 植入后心衰症状未获控制，反复因急性失代偿性心力衰竭住院，ICD 累计因室性心律失常触发除颤 20 余次，提示进入器械治疗下的难治性阶段。近 1 年来，患者静息状态下即感明显憋喘，体力活动完全丧失。

术前系统评估

入院后对患者进行了全面的LVAD植入术前评估。

一般状况与风险筛查：

身高168cm，体重95kg，体重指数（BMI）33.7kg/m2，属肥胖（II 级）。实验室检查显示肝肾功能、凝血功能、电解质、甲状腺功能及糖化血红蛋白均在正常范围；感染指标阴性；头部 CT 及肺功能检查未见明确手术禁忌。

心功能与结构核心评估：

·心脏超声：Simpson 法测得 LVEF 为 27%，左心室显著扩大（舒张末期内径 79mm）。右心室收缩功能尚可（三尖瓣环平面收缩期位移 TAPSE 23mm），估测肺动脉收缩压正常（25mmHg）。这些数据表明患者主要矛盾为严重的左心衰竭，右心功能处于代偿期，符合 LVAD 植入的常规血流动力学条件。

·功能状态：纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级为 IV 级，6 分钟步行距离<278 米，INTERMACS 分级为 4 级（频繁依赖静脉利尿剂），均符合终末期心衰特征。

免疫与遗传评估：

群体反应性抗体（PRA）检测为阴性，华法林基因检测为术后抗凝提供指导。

治疗方案选择与手术过程

患者符合终末期心力衰竭的进阶治疗指征。经心脏团队讨论：①心脏移植因患者肥胖及供体等待时间漫长受限；②患者无手术绝对禁忌证，右心功能尚可，且 LVAD 植入能直接改善泵血功能，并具有无需等待供体、可作为终点治疗等优势。因此，最终决定行 LVAD 植入术。

患者于 2024 年 10 月 21 日在全身麻醉下接受 LVAD 植入术。采取正中开胸及体外循环支持，主动脉阻断时间 86 分钟，体外循环总时间 139 分钟。手术关键环节包括：

·术中突发危机处理：在消毒准备阶段，患者突发心室颤动。手术团队立即启动应急预案，给予胸外按压、两次体外电除颤，并静脉输注胺碘酮及艾司洛尔，同时紧急纠正存在的低钾血症（血钾 2.7mmol/L），成功恢复自主循环。

·装置植入与撤机：在心尖部按计划植入 LVAD 装置。开放升主动脉后心脏自动复跳，待血流动力学稳定后顺利撤离体外循环。鉴于患者已植入 ICD，术中未放置临时起搏导线。

术后早期并发症及处理

患者术后早期恢复平稳。然而，在术后第 3 天，出现反复 ICD 电击（18 次），心电监护显示为快速性室性心律失常。多学科团队（心内科、电生理、心脏外科）立即协作处理：急查电解质正常；采取以抗心律失常药物（静脉胺碘酮联合加大剂量艾司洛尔泵入）为主的“抑率”策略，并同步由电生理医生调整 ICD 参数。经上述联合干预，心律失常在 24 小时内得到有效控制。

术后恢复与长期随访

短期恢复：心律失常控制后，患者恢复顺利，术后第 17 天拔除引流管，第 25 天病情稳定出院。

长期随访（术后 1 年）：患者心功能显著改善，活动后无气促。心脏超声显示 LVEF 提升至 39%，左心室舒张末期内径缩小至 74mm。ICD 程控显示放电频率由术前的 6 次/年降至 1 次/年。患者生活质量显著提高，成功实现“ICD 电学支持”与“LVAD 机械泵支持”的长期稳定共存状态。

学术拓展

从“电支持”到“泵支持”：治疗策略的进阶逻辑

本病例揭示了终末期心衰治疗的一个关键进阶节点：植入型心律转复除颤器（ICD）的主要作用在于预防恶性心律失常所致的猝死，是一种重要的“治标”措施，但无法逆转心脏泵功能衰竭的根本进程。当 ICD 解决了“电不稳定”问题，但“泵衰竭”成为主要矛盾时，治疗重点必须转向改善血流动力学。

左心室辅助装置（LVAD）通过直接辅助左心室泵血，从根本上降低心室负荷、增加心输出量与组织灌注，属于“治本”的进阶治疗方案。其机制在于，LVAD 在改善血流动力学的同时，能够降低心室壁张力与心肌耗氧，从而可能减少恶性心律失常的基质。本例患者术后 ICD 放电次数显著减少，正是LVAD 实现“机械支持”与“电学稳定”协同效应的直接体现。

围手术期核心挑战与管理策略

·ICD与LVAD的围术期协同管理：这是确保手术安全的基础。必须制定标准化流程：术前由电生理医生调整 ICD 参数，暂停除颤功能，术中规范使用电外科设备以避免干扰，术后需重新程控并密切监测心律失常。

·恶性心律失常的预防与应急处理：低钾血症是重要诱因，强调全程严格的电解质管理。同时，必须制定并演练涵盖紧急电复律、药物支持和高级生命支持的应急预案。本例术中室颤的成功复苏和术后电风暴的快速控制，得益于准备充分的应急流程和多学科团队的紧密协作。

临床启示与展望

对于已植入 ICD 但心衰仍持续进展的 DCM 患者，LVAD 是安全有效的进阶治疗选择。成功的关键在于：精准把握治疗升级的时机；心脏团队主导下的多学科精细协作，尤其是心内外科与电生理的深度融合；对围手术期心律失常风险的全面预见和系统化管理。未来，随着器械技术的进步和管理经验的积累，这种“电-机械”双重支持模式将为更多复杂终末期心衰患者带来生机。